Askep Kardiovaskular : Pemeriksaan Fisik Jantung

A.     Pemeriksaan Fisik Jantung

Bagian-bagian jantung dan letaknya

1.      Atrium Kanan. Paling jauh disisi kanan (2 cm disebelah kanan tepi sternum, setinggi sendi kosto sternalis ke 3 – 6).

2.      Ventrikel kanan. Menempati sebagian besar dari proyeksi jantung pada permukaan dada. Batas bawah adalah garis yang menghubungkan sendi kostosternalis ke 6 dengan apeks jantung.

3.      Ventrikel Kiri. Tak begitu tampak dari depan. Daerah tepi kiri atas 1,5 cm merupakan daerah ventrikel kiri jantung merupakan garis yang menghubungkan apeks jantung dengan sendi kosto sternalis ke 2 sebelah kiri.

4.      Atrium kiri. Letaknya paling posterior, tak terlihat dari depan kecuali sebagian kecil saja yang terletak di belakang kostosternalis kiri ke 2.

Pemeriksaan Fisik Jantung

1.      Inspeksi (periksa pandang)

Menentukan : Bentuk prekordium, denyut pada apeks jantung, denyut nadi pada dada, dan denyut vena

a.       Bentuk prekordium

1)      Normal kedua belah dada simetris

2)      Bila cekung / cembung sesisi berarti ada ppnyakit jantung / paru sesisi

3)      Cekung. Pada perikarditis menahun, fibrosis / atelektasis paru, skoliosis, kifoskoliosis, akibat beban yang menekan dinding dada (pemahat, tukang kayu, dll.)

4)      Cembung atau menonjol. Pada pembesaran jantung, efusi perikard, efusi fleura, tumor paru, tumor mediastinum, skoliosis, atau kifoskoliosis. Penonjolan akibat efusi fleura/ perikard merupakan penonjolan daerah intern kostalis. Penonjolan akibat kelainan jantung menahun / bawaan merupakan penonjolan iga.

Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang atau dalam posisi sedikit dekubitus lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan misalnya pada stenosis mitral dan pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita.

Memperhatikan bentuk prekordial apakah normal, mengalami depresi atau ada penonjolan asimetris yang disebabkan pembesaran jantung sejak kecil. Hipertropi dan dilatasi ventrikel kiri dan kanan dapat terjadi akibat kelainan kongenital.

Mencari pungtum maksimum, Inspirasi dalam dapat mengakibatkan paru-paru menutupi jantung, sehingga pungtum maksimumnya menghilang,  suatu variasi yang khususnya ditemukan pada penderita emfisema paru. Oleh kerena itu menghilangnya pungtum maksimum pada inspirasi tidak berarti bahwa jantung tidak bergerak bebas. Pembesaran ventrikel kiri akan menggeser pungtum maksimum kearah kiri, sehingga akan berada diluar garis midklavikula dan kebawah. Efusi pleura kanan akan memindahkan pungtum maksimum ke aksila kiri sedangkan efusi pleura kiri akan menggeser kekanan. Perlekatan pleura, tumor mediastinum, atelektasis dan pneumotoraks akan menyebabkan terjadi pemindahan yang sama. Kecepatan denyut jantung juga diperhatikan, meningkat pada berbagai keadaan seperti hipertiroidisme, anemia, demam.

b.      Denyut di apeks jantung (ictus cordis)

Pada umumnya denyut jantung tampak didaerah apeks. Pemeriksaan dilakukan sambil penderita berbaring atau duduk dengan sedikit membungkuk. Normal dewasa : terletak di ruang sela iga ke 4 kiri 2 – 3 cm dari garis mid klavikularis. Daerah yang berdenyut seluas kuku ibu jari. Normal anak : terletak diruang sela iga ke 4 kiri. Bila denyut berada di belakang tulang iga payudara besar, dinding toraks tebal, emfisema, efusi perikard maka denyut terseebut tak tampak.

Denyut apeks tergeser ke samping kiri pada keadaan patologis, misalnya : penyakit jantung, skoliosis/kifoskoliosis, efusi fleura, pneumothorak, tumor mediastinum, abdomen membuncit (asites, hamil, dll.)

c.       Denyut nadi pada dada

1)      Timbul denyutan di sela iga 2 kanan aneurisme aorta.

2)      Timbul denyutan di sela iga 2 kiri :dilatasi arteri pulmonalis (PDA, aneurisme a. pulmonalis), aneurisme aorta desenden. Retraksi (tarikan kedalam) di prekordium seirama dengan systole pada perikarditis adesiva, insufisiensi tricuspid/aorta.

d.      Denyut vena

Vena didada dan punggung tak tampak denyutannya. Yang kelihatan berdenyut hanya vena jugularis interna dan eksterna.

2.      Palpasi (periksa raba)

Pada palpasi jantung, telapak tangan diletakkan diatas prekordium dan dilakukan perabaan diatas iktus kordis (apical impulse) Lokasi point of masksimal impulse , normal terletak pada ruang sela iga (RSI) V kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular (medial dari apeks anatomis). Pada bentuk dada yang panjang dan gepeng, iktus kordis terdapat pada RSI VI medial dari garis midklavikular, sedang pada bentuk dada yang lebih pendek lebar, letak iktus kordis agak ke lateral. Pada keadaan normal lebar iktus kordis yang teraba adalah 1-2 cm2.

Bila kekuatan volum dan kualitas jantung meningkat maka terjadi systolic lift, systolic heaving, dan dalam keadaan ini daerah iktus kordis akan teraba lebih melebar. Getaranan bising yang ditimbulkan dapat teraba misalnya pada Duktus Arteriosis Persisten (DAP) kecil berupa getaran bising di sela iga kiri sternum

Urutan palpasi

a.       Teliti denyutan dan getaran (thrill) di prekordium

1)      Denyut Apeks

Normal di sela iga ke 5 (2-3 cm medial garis mid klavikularis). Bisa tak teraba oleh karena kegemukan, dinding thoraks tebal, emfisema,dll. Meningkat bila curah jantung besar misalnya pada insufisiensi aorta / mitral. Sedikit meningkat pada hipertensi dan stenosis aorta.

2)      Getaran (thrill)

Bising jantung yang keras (derajat IV/6 atau lebih) akan teraba sebagai getaran pada palpasi.

a)      Lokasi di sela iga 2 kiri sternum, misalnya pada pulmonal stenosis.

b)      Lokasi di sela iga 4 kiri sternum misalnya pada Ventrikular Septal Depect.

c)      Lokasi di sela-sela iga 2 kanan sternum (basis) misalnya pada Aortik stenosis

d)      Lokasi di apeks -  diastole : pada Mitral Stenosis, sistol : Mitral Insufisiensi.

Getaran tersebut lebih mudah diraba bila penderita membungkuk kedepan, dengan napas ditahan waktu ekspirasi, kecuali getaran MS yang lebih mudah teraba bila penderita berbaring pada sisi kiri.

b.      Teliti pergerakan trakea

Anatomi trakea berhubungan dengan arkus aorta, karenanya trakea perlu diperiksa. Pada aneurisma aorta denyutnya akan menjalar ke trakea, dan denyutan ini dapat diraba.

Cara : pemeriksa berdiri dibelakang penderita dan kedua jari telunjuk diletakkan pada trakea sedikit dibawah krikoid. Kemudian larings dan trakea diangkat ke atas oleh kedua telunjuk itu. Jika ada aneurisma aorta, tiap kali jantung berdenyut terasa oleh kedua jari telunjuk bahwa trakea dan laring tertarik ke bawah.

3.      Perkusi (periksa ketuk)

Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak jantung relatif dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk menentukan gambaran besarnya jantung. Pada kardiomegali, batas pekak jantung melebar kekiri dan ke kanan. Dilatasi ventrikel kiri menyebabkan apeks kordis bergeser ke lateral-bawah. Pinggang jantung merupakan batas pekak jantung pada RSI III pada garis parasternal kiri.

Kardiomegali dapat dijumpai pada atlit, gagal jantung, hipertensi, penyakit jantung koroner, infark miokard akut, perikarditis, kardiomiopati, miokarditis, regurgitasi tricuspid, insufisiensi aorta, ventrikel septal defect sedang, tirotoksikosis, Hipertrofi atrium kiri menyebabkan pinggang jantung merata atau menonjol kearah lateral. Pada hipertrofi ventrikel kanan, batas pekak jantung melebar ke lateral kanan dan/atau ke kiri atas. Pada perikarditis pekat jantung absolut melebar ke kanan dan ke kiri. Pada emfisema paru, pekak jantung mengecil bahkan dapat menghilang pada emfisema paru yang berat, sehingga batas jantung dalam keadaan tersebut sukar ditentukan.

4.      Auskultasi (periksa bunyi)

Auskultasi ialah merupakan cara pemeriksaan dengan mendengar bunyi akibat vibrasi (getaran suara) yang ditimbulkan karena kejadian dan kegiatan jantung dan kejadian hemodinamik darah dalam jantung.

Alat yang digunakan ialah stetoskop yang terdiri atas earpiece, tubing dan chespiece. Macam-macam ches piece yaitu bowel type dengan membran, digunakan terutama untuk mendengar bunyi dengan frekuensi nada yang tinggi; bel type, digunakan untuk mendengar bunyi-bunyi dengan frekuensi yang lebih rendah.

Beberapa aspek bunyi yang perlu diperhatikan :

a.       Nada berhubungan dengan frekuensi tinggi rendahnya getaran.

b.      Kerasnya (intensitas), berhubungan dengan ampitudo gelombang suara.

c.       Kualitas bunyi dihubungkan dengan timbre yaitu jumlah nada dasar dengan bermacam-macam jenis vibrasi bunyi yang menjadi komponen-komponen bunyi yang terdengar. Selain bunyi jantung pada auskultasi dapat juga terdengar bunyi akibat kejadian hemodemanik darah yang dikenal sebagai desiran atau bising jantung

Waktu kedua atrium kontraksi darah dialirkan ke dua ventrikel, disebelah kanan melewati katup tricuspid, sedang disebelah kiri melewati katup mitral. Kemudian kedua ventrikel berkontraksi dan darah dipindahkan dari ventrikel kanan ke a. pulmonalis, sedang dari ventrikel kiri ke aorta. Permulaan kontraksi ventrikel (sistolik) terjadi waktu katup mitral dan tricuspid menutup, dimana kedua katup ini terbuka selama atrium berkontraksi. Permulaan relaksasi ventrikel (diastole) terjadi waktu katup aorta dan pulmonal menutup, yang selama ventrikel berkontraksi tetap terbuka.

Arteri karotis berdenyut segera setelah sistolik ventrikel, kemudian disusul oleh denyutan a. radialis. Jadi hendaknya denyut a. karotis yang dijadikan pegangan untuk menentukan sistolik ventrikel.

a.       Katup pulmonal. Persambungan iga 3 kiri dengan sternum

b.      Katup aorta. Pada sternum, lebih rendah dan lebih medial daripada katup pulmonal.

c.       Katup mitral. Pada sternum, dekat batas atas sendi antara iga 4 dengan sternum.

d.      Katup tricuspid. Pada sternum (arah menyilang sternum), sesuai garis penghubung proyeksi katup mitral dengan sendi antara sternum dengan iga kanan ke 5.

Bila ada kelainan jantung proyeksi katup berpindah, misalnya stenosis mitral maka katup mitral bergerak ke kiri bawah.

Proyeksi katup bukan menunjukkan tempat bunyi jantung yang terdengar paling keras, meskipun bunyi – bunyi jantung di bangkitkan di sekitar katup - katup jantung.

Bunyi jantung dibangkitkan oleh kattup :

a.       Mitral : paling jelas terdengar di apeks

b.      Trikuspid : di sternum dekat sendi sternum sela iga 5 kanan

c.       Aorta : pada sendi antara sternum sela iga 2 kanan / apeks

d.      Pulmonal : pada sela iga 2 kiri dekat tepi sternum

Tekhnik auskultasi :

Sebelumnya kita harus mengetahui bahwa stethoscope terdiri dari 2 bagian yakni bell dan diapragma. Kualitas stetoskope yang baik mempunyai dua saluran terpisah yang menghubungkan bagian kepala stetoskope ke masing – masing bagian telinga.

1)      Bell : Untuk mendengarkan suara yang nadanya rendah. Misalnya BJ 3, BJ 4, bising mid diastole mitral / tricuspid. Tempelkan dengan penekanan yang ringan saja pada dinding dada.

2)      Diapragma : Merupakan kepala yang bermembran, digunakan untuk mendengarkan suara yang nadanya tinggi, misalnya bunyi jantung 1 dan 2, OS (opening snap), bunyi ejeksi (ejection sound), pericardial friction rub, bising sistolik dan awal sistolik.

B.     JVP

C.     TTV (Tanda-tanda vital).Tanda-tanda vital  adalah pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. Tanda vital utama antara lain :

1.      Tekanan darah

Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri,  Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri,  diukur dengan alat pengukur tekanan darah danstetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.

Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka  yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah  tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa

Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

a.       Bayi usia di bawah 1 bulan  : 85/15 mmHg

b.      Usia 1 - 6 bulan                              : 90/60 mmHg

c.       Usia 6 - 12 bulan                            : 96/65 mmHg

d.      Usia 1 - 4 tahun                              : 99/65 mmHg

e.       Usia 4 - 6 tahun                              : 160/60 mmHg

f.        Usia 6 - 8 tahun                              : 185/60 mmHg

g.       Usia 8 - 10 tahun                            : 110/60 mmHg

h.       Usia 10 - 12 tahun                          : 115/60 mmHg

i.         Usia 12 - 14 tahun                          : 118/60 mmHg

j.        Usia 14 - 16 tahun                          : 120/65 mmHg

k.      Usia 16 tahun ke atas                      : 130/75 mmHg

l.         Usia lanjut                                      : 130-139/85-89 mmHg

Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah, jika Hypertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg. Hypertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg. Hypertensi berat    : 180 - 209/110-119 mmHg.

Seseorang dikatakan hypotensi  berdasarkan tekanan darahnya adalah jika tekanan darahnya lebih kecil dari 110/70 mmHg.

Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah lengan atas dan pergelangan kaki.

Pengukuran tekanan darah dengan palpasi ( Tanpa stetoskop). Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan pasien berbaring dalamposisi supinasi dengan nyaman. Kantong manset diletakkan diatas arteri bracialis kanan. Jika lengannya terlalu gemuk, pakailah manset paha. Lengan sedikit di fleksikan, dan disokong kira-kira setinggi jantung. Untuk menentukan tekanan darah sistolik secara memadai dan untuk menyingkirkan kesalahan karena celah askultasi, tekanan darah mula-mula diperiksa dengan palpasi. Menurut prosedur ini, arteri brakialis atau radialis kanan dipalpasi sementara manset dipompa diatas tekanan yang diperlukan untuk menghilangkan denyut nadi. Sekrup dapat yang dapat diputar dibuka perlahanlahan untuk mengurangi tekanan didalam kantong karet secara lambat. Tekanan sistolik diketahui dengan timbulnya kembali denyut brakial. Segera setelah denyut teraba, sekrup itu dibuka untuk mengurangi tekanan kantong karet dengan cepat. Ini adalah tekanan darah sistolik.

2.      Nadi

Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan systol dan gystole dari jantung.Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut jantung. Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

a.       Bayi baru lahir                                : 140 kali per menit

b.      Umur di bawah umur 1 bulan          : 110 kali per menit

c.       Umur 1 - 6 bulan                            : 130 kali per menit

d.      Umur 6 - 12 bulan                          : 115 kali per menit

e.       Umur 1 - 2 tahun                            : 110 kali per menit

f.        Umur 2 - 6 tahu                              : 105 kali per menit

g.       Umur 6 - 10 tahun                          : 95 kali per menit

h.       Umur 10 - 14 tahun                        : 85 kali per menit

i.         Umur 14 - 18 tahun                        : 82 kali per menit

j.        Umur di atas 18 tahun                     : 60 - 100 kali per menit

k.      Usia Lanjut                         : 60 -70 kali per menit

Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebutpradicardi.

Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebuttachicardi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:

a.       Ateri radalis                       : Pada pergelangan tangan

b.      Arteri temporalis                : Pada tulang pelipis

c.       Arteri caratis                      : Pada leher

d.      Arteri femoralis                  : Pada lipatan paha

e.       Arteri dorsalis pedis           : Pada punggung kaki

f.        Arteri politela                     : pada lipatan lutut

g.       Arteri bracialis                   : Pada lipatan siku

h.       Ictus cordis                        : pada dinding iga, 5 – 7

3.      Suhu

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius.

Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus.

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi.Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8˚F atau setara dengan 36,5˚C sampai 99˚F atau 37,2˚C.

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36˚C -37,5˚C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jika suhu tubuhnya < 36˚C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika: Demam(37,5 ˚C - 38˚C), Febris( 38˚C - 39˚C), dan Hypertermia(> 40˚C)

Suhu tubuh seseorang dapat diambil melalui :                                     

a.       Oral. Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakan termometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh.

b.      Dubur. Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0,5-0,7˚ lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut.

c.       Aksilaris. Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer gelas atau termometer digital.Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0,3-0,4˚ lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.

d.      Telinga. Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhu gendang telinga, yang mencerminkan suhu inti tubuh (suhu dari organ-organ internal).
Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37˚C secara oral  atau 37,7˚C melalui dubur, menurut American Medical Association. Hipotermia didefinisikan sebagai penurunan suhu tubuh di bawah 35˚C.

4.      Pernapasan

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan.

Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat.

Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas.

Pola pernapasan adalah:

a.       Pernapasan normal (euphea)

b.      Pernapasan cepat (tachypnea)

c.       Pernapasan lambat (bradypnea)

d.      Sulit/sukar bernapas (oypnea)

Jumlah pernapasan seseorang adalah:

a.         Bayi : 30 - 40 kali per menit

b.         Anak : 20 - 50 kali per menit

c.         Dewasa : 16 - 24 kali per menit

D.     CRT(Capillary refill time)

Capillary refill time adalah tes yang dilakukan cepat pada daerah dasar kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke jaringan (perfusi). Jaringan membutuhkan oksigen untuk hidup, oksigen dibawa kebagian tubuh oleh system vaskuler darah. Nilai normal Jika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik

CRT memanjang (> 2 detik) pada :

1.      Dehidrasi (hipovolumia)

2.      Syok

3.      Peripheral vascular disease

4.      Hipotermia

CRT memanjang utama ditemukan pada pasien yang mengalami keadaan hipovolumia (dehidrasi,syok), dan bisa terjadi pada pasien yang hipervolumia yang perjalanan selanjutnya mengalami ekstravasasi cairan dan penurunan cardiac output dan jatuh pada keadaan syok.

E.      Pemeriksaan ekstremitas